Андрій ОЛІЙНИК, завідувач юридичного відділу Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила Галицького
Нещодавно в Парламенті зареєстрований законопроект «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» (№6327), розроблений МОЗ України на виконання Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я. Він передбачає запровадження державного солідарного медичного страхування за рахунок видатків з бюджету (як і сьогодні), проте в межах визначеного державного гарантованого пакета.
Зокрема повністю на безоплатній основі громадянам України пропонують надавати первинну, паліативну й екстрену медичну допомогу (у тому числі в стаціонарі). Щодо вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) ланок (на цей сегмент припадає найдороговартісніше лікування), пацієнти отримуватимуть такі послуги на засадах співоплати, тобто частково за рахунок коштів державного солідарного медичного страхування, частково — з власних коштів (чи інших джерел).
Роль страховика в цьому випадку виконуватиме Національна служба здоров’я України, яка здійснюватиме оплату (співоплату) медичних послуг у межах державного гарантованого пакета шляхом укладення договорів про медичне обслуговування населення із закладами охорони здоров’я незалежно від форми власності та приватними підприємцями, які здійснюють медичну практику.
Перелік конкретних видів медичних послуг і лікарських засобів, оплата яких гарантується повністю або частково за рахунок держави, визначатиметься в деталізованому описі, що затверджуватиметься Урядом не пізніше 15 вересня на кожен наступний календарний рік. Причому такий опис може регулювати і перелік тих медичних послуг, які не входять до гарантованого пакета, тобто їх вартість пацієнти мають оплачувати повністю (наприклад, лікування на вторинному чи третинному рівнях без направлення лікаря).
Державний гарантований пакет описується в законопроекті лише в загальних рисах, конкретний обсяг медичних послуг, які оплачуватимуться за рахунок бюджетних коштів повністю чи частково, щороку регулюватиметься Урядом та МОЗ України на рівні підзаконних нормативно-правових актів. При цьому таке коригування може відбуватися як у бік збільшення, так і в бік зменшення фінансування за рахунок державного страхування. Крім того, законопроектом не встановлено жодних мінімальних державних гарантій оплати медичної допомоги на вторинному та третинному рівнях за рахунок бюджетних коштів. Також не визначено чіткого критерію розмежування співоплати між державою і пацієнтом: чи це буде оплата за конкретні медичні послуги, чи певний відсоток вартості кожної з них? Законопроект зобов’язує громадян оплачувати частину медичних послуг, аби стимулювати їх відповідально ставитися до свого здоров’я. Водночас він не визначає взаємних прав і обов’язків закладу охорони здоров’я (постачальника медичної послуги) та пацієнта (застрахованої особи), а також конкретного механізму взаємодії між ними. Насамперед це стосується порядку внесення чи стягнення коштів за тарифом співоплати, а також наявності підстав для можливої відмови від надання медичних послуг. Наприклад, пацієнт має вносити власні кошти як передоплату чи по факту лікування? І як бути, коли він не має коштів для оплати своєї частки вартості отриманої медичної послуги? Відтак, зважаючи на надзвичайно велику частку населення, що перебуває за межею бідності, питання про покращення доступності медичної допомоги залишається відкритим.
Ще один надзвичайно важливий аспект. Встановлення державного гарантованого пакета медичних послуг та співоплати громадянами за медичну допомогу на вторинному і третинному рівнях суперечить ст. 22 і ст. 49 Конституції України (з урахуванням офіційного тлумачення КСУ). Адже відповідно до ст. 49 Конституції України охорона здоров’я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм, а в державних і комунальних лікувальних закладах медична допомога надається безоплатно; мережа таких установ не може бути скорочена.
Попри це МОЗ планує запровадити новий порядок фінансування первинної ланки вже з 1 липня 2017 року. Тож окрему увагу слід приділити обрахунку вартості послуг первинної медичної допомоги, який міститься у фінансово-економічному обґрунтуванні до проекту Закону №6327. Зокрема у ньому вказується, що за мінімального фінансування первинної ланки суб’єкт надання первинної медичної допомоги, котрий обслуговуватиме 2 тис. пацієнтів, щомісяця в середньому отримуватиме дохід у 35 тис. грн, а максимальна сума, яку він має віддати за діагностичні тести, витратні матеріали й амортизацію оснащення, становитиме 9,081 тис. грн на місяць. Таким чином, на виплату зарплати та інші поточні видатки в нього залишиться в середньому 25,919 тис. грн а місяць.
Складається враження, що в таких розрахунках прихована велика маніпулятивна складова, покликана створити ілюзію збільшення фінансування первинної медичної допомоги (а відповідно, й збільшення заробітної плати сімейного лікаря) за рахунок зменшення витрат. Про це свідчить і термінологія МОЗ «медична практика, що обслуговує 2000 пацієнтів (лікар, медсестра)», котра не враховує господарської складової такої діяльності. Таким чином, суспільству нав’язують стереотип про те, що зарплата сімейного лікаря сягатиме 35 тис. грн на місяць. Неправильне інформування населення призведе до безпідставно завищених вимог до сімейного лікаря з боку пацієнтів.
Складається враження, що такий розрахунок розроблений лише під приватного сімейного лікаря (фізичну особу-підприємця) і зовсім не стосується існуючих закладів охорони здоров’я, а саме поліклінік, центрів ПМСД, амбулаторій. Повністю випали з такої моделі фінансування ФАПи. Оплата надання медичних послуг ПМД такими закладами за капітаційною формулою (у розрахунку 210 грн на прикріпленого мешканця), де враховується лише сімейний лікар і одна медична сестра, призведе до суттєвого зменшення обсягів фінансування порівняно із теперішніми бюджетними асигнуваннями згідно з медичною субвенцією. А це своєю чергою може зумовити погіршення надання ПМД та необхідність скорочення чисельності й штату працівників. Адже сьогодні заклади ПМД максимально завантажені прийомом і обслуговуванням пацієнтів, у них відсутній ліжковий фонд, за рахунок скорочення якого можна знайти додаткові ресурси.
Зокрема у згадані вже розрахунки закладені щомісячні витрати на матеріально-технічне оснащення (2,712 тис. грн), комп’ютерну техніку (113 грн), витратні матеріали для регулярних візитів до лікаря (від 739 до 3,696 тис. грн — залежно від кількості населення), лабораторні тести (у середньому 3,2 тис. грн). Проте відсутнє будь-яке пояснення чи обґрунтування таких показників — на підставі чого вони виведені? Наприклад, які конкретні витрати на «комп’ютерне забезпечення» мають покривати вказані 133 грн? Викликає сумнів і обґрунтованість достатності коштів (3,279 тис. грн) на лабораторні тести, оскільки вони мають покривати гематологічні дослідження (загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, ШОЕ), біохімічні та імунологічні дослідження сироватки крові, аналіз сечі, дослідження калу. Адже суб’єкт надання ПМД, який не має власної лабораторії, змушений буде на комерційних засадах замовляти ці послуги в інших закладах. Якщо ж в установі є власна акредитована лабораторія, у запропонованому розрахунку взагалі не враховані витрати на функціонування такого підрозділу та зарплату відповідного штату медичного персоналу. Також не враховані видатки на утримання й обслуговування приміщення (чи його оренду), комунальні послуги, енергоносії, утримання лабораторії, транспортних засобів, адміністративно-господарське обслуговування (у тому числі й штату відповідних працівників), нарахування на заробітну плату (22% ЄСВ), пільги та гарантії у сфері трудових відносин (відпускні, підвищення кваліфікації тощо).
До того ж орієнтування на економічну вигоду від обслуговування максимальної кількості пацієнтів (2 тис. осіб) не завжди виправдане. По-перше, має місце штучне (заради економії бюджетних коштів) збільшення навантаження на лікаря загальної практики (нині це 1,5 тис. пацієнтів у місті та 1,2 тис. у сільській місцевості). По-друге, лише незначна частина сімейних лікарів зможе підписати декларації з такою кількістю осіб. Натомість у разі обслуговування менше 1 тис. пацієнтів економічна вигода, наведена у розрахунках, втрачає актуальність. При цьому потрібно врахувати, що запровадження порядку надання медичної допомоги на вторинному та третинному рівнях лише за направленням лікаря ПМД призведе до суттєвого збільшення кількості звернень до останніх. До того ж виникає питання, чи зможуть лише один лікар і одна медсестра забезпечити обслуговування максимальної кількості населення.
Джерело: Ваше Здоров’я